عندما اشتكت ابنة كولين هندرسون البالغة من العمر ثلاث سنوات من الألم أثناء استخدامها للحمام ، قام الأطباء بتفكيكه باعتباره عدوى أو إمساك المسالك البولية ، الأمراض الشائعة في سنوات التدريب.
هندرسون ، مع ذلك ، يشتبه في أنه يمكن أن يكون شيئًا أسوأ ، وطلب الموجات فوق الصوتية. أخبرها الطبيب وفني الموجات فوق الصوتية أن مزود التأمين الخاص بها ، UnitedHealthCare ، لن يغطيها ، لكن هندرسون قرر القيام بذلك على أي حال ، حيث قام بتقديم رسوم بقيمة 6000 دولار إلى بطاقة الائتمان الخاصة بها. ثم جاءت الأخبار: كان هناك ورم بحجم الجريب فروت في مثانة طفلها.
كان ذلك في عام 2008. إن السنوات الخمس المقبلة ، كما قال هندرسون ، أصبحت معركة مطولة مع UnitedHealthcare على دفع تكاليف المتخصصين الذين قاموا أخيرًا بتشخيص حالة ابنتها النادرة وعلوها أخيرًا ، الالتهاب الكاذب. وناشدت الإقامات المكتشفة في المستشفى ، والعمليات الجراحية ، والأدوية لشركة التأمين ومنظمي الدولة ، ولكن دون جدوى. وقالت إن عائلة منطقة ساكرامنتو حققت أكثر من مليون دولار من الديون الطبية ، لأن UnitedHealthcare أخبرت علاجاتها التي أوصى بها الأطباء. أعلنت الأسرة إفلاسها.
وقالت هندرسون ، التي تعافت ابنته في نهاية المطاف وأصبحت الآن صغاراً في جامعة ولاية أوريغون: “إذا لم أقاتل الأسنان والأظافر في كل خطوة على الطريق ، فسوف تكون ابنتي ميتة”. “أنت تدفع الكثير من المال للحصول على تأمين صحي ، وتأمل أن يكون تأمينك الصحي رفاهيتك في المقدمة ، لكن هذا لا يحدث على الإطلاق.”
بينما ينكر التأمين في الارتفاعو الدراسات الاستقصائية أظهر عدد قليل من الأميركيين جاذبية هم. لقد وجدت تحليلات مختلفة أن العديد من أولئك الذين يتصاعدون الشكاوى المنظمين الحكوميين الحصول على بنجاح انكار انقلبت، (على عكس هندرز). يقول المدافعون عن المستهلكين وصناع السياسات إن شركات التأمين الواضحة لعلامة تنكر بشكل روتيني الرعاية التي لا ينبغي عليهمها. الآن ، يسعى اقتراح في الهيئة التشريعية في كاليفورنيا إلى معاقبة شركات التأمين الذين يقومون بالاتصال الخاطئ مرارًا وتكرارًا.
بينما المقياس ، SB 363، سيغطي حوالي ثلث سكان كاليفورنيا المؤمن عليهم تنظيم خططهم الصحية من قبل الدولة ، يقول الخبراء إنها قد تكون واحدة من المحاولات الأكثر جرأة في الأمة لإنكار شركة التأمين الصحي – قبل وبعد الرعاية. ويمكن أن تصبح كاليفورنيا واحدة من حفنة من الدول التي تتطلب شركات التأمين للكشف عن معدلات الإنكار والتفكير ، والبيانات التي تعتبرها الصناعة غالبًا معلومات الملكية.
يسعى هذا الإجراء أيضًا إلى إجبار شركات التأمين على أن تكون أكثر حكيماً مع الرفض ، من خلال غرامة ما يصل إلى مليون دولار لكل قضية إذا تم نقل أكثر من نصف الطعون المقدمة إلى المنظمين في غضون عام.
في عام 2023 ، تظهر بيانات الدولة، حوالي 72 ٪ من الطعون المقدمة إلى وزارة الرعاية الصحية المدارة ، والتي تنظم الغالبية العظمى من الخطط الصحية ، أسفرت عن عكس رفض المؤمن الأولي.
وقال السناتور سكوت وينر ، الديمقراطي في سان فرانسيسكو الذي قدم مشروع القانون: “عندما يكون لديك تأمين صحي ، يجب أن يكون لديك ثقة في أنه سيغطي احتياجات الرعاية الصحية الخاصة بك”. “يمكنهم فقط تأخير ، وإنكار ، وعرقلة ، وفي كثير من الحالات ، تجنب الاضطرار إلى تغطية الرعاية اللازمة طبيا ، وهذا أمر غير مقبول.”
ورفض متحدث باسم جمعية كاليفورنيا للخطط الصحية التعليق ، قائلاً إن المجموعة لا تزال تراجع لغة الفاتورة. وقال المتحدث باسم حاكم الولاية غافن نيوزوم إيلانا روس إن مكتبه لا يعلق عمومًا على التشريعات المعلقة.
قلق بشأن تكاليف صحة المستهلك المتصاعدة ، المشرعون في الولاية في جميع أنحاء البلاد بحثوا بشكل متزايد عن طرق للتحقق من أن شركات التأمين تدفع المطالبات بشكل عادل.
في عام 2024 ، 17 ولاية سن تشريع يتعامل مع التخويل المسبق للرعاية من قبل شركات التأمين الخاصة ، وفقا للمؤتمر الوطني للمجالس التشريعية للولاية. على سبيل المثال ، ينشر كونيتيكت ، الذي يحتوي على واحدة من أقوى قوانين الكشف عن معدل الحرمان ، سنوي تقرير بطاقة تفصيل عدد ونسبة المطالبات التي رفضتها كل شركة تأمين ، وكذلك الحصة التي ينتهي بها الأمر إلى عكسها. نشرت ولاية أوريغون معلومات مماثلة حتى وقت قريب، عند انقضاء متطلبات الكشف عن الدولة.
في كاليفورنيا ، لا توجد طريقة لمعرفة عدد المرات التي تنكر فيها شركات التأمين الرعاية ، والتي يقول خبراء الصحة إنها مقلقة بشكل خاص مع وصول الرعاية الصحية العقلية مستويات الأزمة بين الأطفال والشباب. وفقًا لكيث همفريز ، أستاذ السياسة الصحية بجامعة ستانفورد ، من الأسهل إنكار رعاية الصحة العقلية لأن تشخيص الاكتئاب ، على سبيل المثال ، يمكن أن يكون أكثر ذاتية من الأطراف المكسورة أو السرطان.
وقال ليشون فرانسيس ، كبير مديري الصحة السلوكية لأطفال الدعوة الآن ، وهو راعي مشروع القانون: “نعتقد أنه من غير المقبول أن تكون الدولة ليس لديها أي فكرة على الإطلاق عن حجم هذه المشكلة”.
بموجب اقتراح Wiener ، سيُطلب من شركات التأمين الخاصة التي تنظمها وزارة الرعاية الصحية المدارة بالولاية و/أو وزارة التأمين تقديم بيانات مفصلة حول الإنكار والاستئناف. سيحتاجون أيضًا إلى شرح تلك الإنكار والإبلاغ عن نتائج الطعون.
بالنسبة للطعون التي تصل إلى عملية المراجعة الطبية المستقلة بالولاية ، والمعروفة باسم IMR ، فإن شركات التأمين التي انطلقت نفيها أكثر من نصف الوقت سيواجه عقوبات مذهلة. إن أول حالة تجلب شركة أعلى من عتبة 50 ٪ ستؤدي إلى غرامة قدرها 50،000 دولار ، مع ركلة جزاء تتراوح بين 100000 دولار إلى 400،000 دولار لثانية واحدة. كل واحد بعد ذلك سيكلف مليون دولار.
إذا تم تمريره ، فإن هذا التدبير سيغطي ما يقرب من 12.8 مليون من سكان كاليفورنيا على التأمين الخاص. لن ينطبق على المرضى على Medi-Cal ، أو برنامج Medicaid بالولاية ، أو الرعاية الطبية ، وسيستبعد الخطط المؤمنة ذاتيا التي يقدمها أرباب العمل الكبار ، والتي يتم تنظيمها من قبل وزارة العمل الأمريكية وتغطي حوالي 5.6 مليون من سكان كاليفورنيا.
تستمر عبارة “الرفض والتأخير” في الصدى عبر صناعة الرعاية الصحية بعد قتل الرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealthcare براين طومسون في ديسمبر. في استطلاع من قبل NORC في جامعة شيكاغو التي أجرت بعد فترة وجيزة من الهجوم ، قال 7 من كل 10 أشخاص إنهم يعتقدون أن إنكار التغطية الصحية والأرباح من قبل شركات التأمين الصحي تحمل الكثير أو قدرًا كبيرًا من المسؤولية عن وفاة طومسون.
بعد وفاة طومسون ، قال UnitedHealthcare في تصريحات “معلومات غير دقيقة للغاية ومضللة بشكل كبير” تم تعميمها حول الطريقة التي تعامل بها الشركة المطالبات وأن شركات التأمين ، التي يتم تنظيمها للغاية ، “عادة ما تكون Lهوامش أرقام من أرقام إلى منتصف“
ودعا وينر أن تومبسون قتل “اغتيال بارد بارد” لكنه قال إن فاتورته نشأت من أ اقتراح أضيق لقد فشل ذلك في العام الماضي في تحسين تغطية الصحة العقلية للأطفال والبالغين الذين تقل أعمارهم عن 26 عامًا. لكنه أقر برد فعل الأمة على القتل ، ويؤكد الغضب الذي يشعر بالعديد من الأميركيين على ممارسات التأمين الصحي والحاجة الملحة للإصلاح.
وقال همفريز ، أستاذ ستانفورد ، إن النظام الصحي الأمريكي يخلق حوافز مالية قوية لشركات التأمين لرفض الرعاية. وأضاف العقوبات الفيدرالية في الولايات والولايات المتحدة بما يكفي ليتم شطبها كتكلفة لممارسة الأعمال التجارية.
وقال “كلما زاد عدد الرعاية التي ينكرونها ، زادت الأموال التي يكسبونها”.
وقال شون جريممنجر ، رئيس التحالف الوطني للتحالفات الوطنية لمشتريات الرعاية الصحية ، إن أرباب العمل الكبار بدأوا في إدراج لغة في عقود مع مسؤولي المطالبة الذين يعاقبون مقدمي التأمين على الموافقة على الكثير من المطالبات أو عدد قليل جدًا من المطالبات.
يمثل Gremminger معظمهم من أرباب العمل الكبار الذين يمولون تأمينهم ، ويتم تنظيمهم منظمة الفدرالية ، وسيتم استبعاده من فاتورة Wiener. وقال إنه حتى بالنسبة لما يسمى الخطط الممولة ذاتيا ، قد يكون من المستحيل تقريبًا تحديد معدلات الإنكار لشركات التأمين التي تم تعيينها لمجرد إدارة المطالبات.
في حين أن مشروع القانون قد يكون متأخراً للغاية بالنسبة للعديد من العائلات ، قالت ساندرا مواتينو ، من ريالتو ، إنها تأمل أن يعالج المشرعون إنكار التأمين حتى تتمكن من سكان كاليفورنيا الآخرون من تجنب الملحمة التي تحملتها للحصول على علاج ابنة أختها.
تبنت الفتاة ، الآن 13 ، بعد وفاة أختها. وكانت ابنة أخيها قد ناضلت منذ فترة طويلة مع إيذاء الذات والسلوك العنيف ، ولكن عندما أوصى المعالجون بالرعاية النفسية للمرضى الداخليين ، فإن شركة التأمين الخاصة بها ، Anthem Blue Cross ، ستغطيها لمدة 30 يومًا فقط.
وقالت Maturino لأكثر من عام ، إن ابنة أخيها تدور داخل وخارج المرافق والاستشارة لأن تأمينها لن يغطي إقامة طويلة الأجل. اختبر الأطباء قائمة الغسيل من الأدوية والجرعات الموصوفة. لم يعمل أي منها.
ورفض النشيد التعليق على هذه القصة.
على عكس العديد من الآخرين في مواقف مماثلة ، تمكن Maturino في النهاية من الحصول على مساعدة خارجية لعلاج هذا الوضع. طلبت المساعدة من وكالة التبني ، وانتهى الأمر بتغطية تكلفة إقامة ابنة أختها في برنامج سكني في ولاية يوتا ، حيث تم تشخيص إصابتها باضطراب ثنائي القطب وكانت تخضع للعلاج لمدة عام.
قالت Maturino إنها لا تملك الطاقة لجذب النشيد. وقالت ميلو: “لم أكن أنتظر حول التأمين لقتلها ، أو أن تؤذي شخصًا ما”.
KFF Health News هي غرفة أخبار وطنية تنتج صحافة متعمقة حول القضايا الصحية وهي واحدة من البرامج التشغيلية الأساسية في KFF – المصدر المستقل لأبحاث السياسة الصحية ، والاقتراع ، والصحافة.
