قام خبير في وفاة رعاية الأمومة باختزال المستشفيات لثقافة “الدفاع” ورفض قبول الأخطاء عندما تسوء الأمور.
دعا الدكتور بيل كيركوب CBE ، الذي قاد تحقيقًا إلى وفاة 11 طفلاً في مستشفيات خليج موريكامبي ، إلى مزيد من “الانفتاح والصراحة” بدلاً من الميل إلى عدم الإبلاغ عن الحوادث واللعب حتى عندما مات الأطفال.
كانت تتحدث في التحقيق في وفاة إيدا لوك التي عانت من إصابة في الدماغ بسبب نقص الأكسجين في مستوصف رويال لانكستر في لانكشاير في نوفمبر 2019.
سمعت قاضي التحقيق في بريستون عن سلسلة من الإخفاقات في وقت ولادتها بما في ذلك تأخير في استدعاء فريق تحطم ، القابلات يمنحون الطفل IDA “CPR غير الفعالين” والطبيبون الاضطراب إلى الزحف تحت السرير في غرفة الولادة الضيقة.
كانت والدة إيدا سارة روبسون ، البالغة من العمر 38 عامًا ، كانت في بركة للاختطاف أثناء استعدادها للتسليم وكانت هناك تأخيرات جادة في إخلاءها بينما انخفضت نبضات قلب طفلها بشكل كبير خلال الـ 15 دقيقة السابقة.
تم نقل إيدا إلى مستشفى رويال بريستون ، وهو مركز ثالث يقدم علاجًا متخصصًا ، لكنه توفي بعد ستة أيام.
وقال الدكتور كيركوب لصحيفة التحقيق: “يجب أن يكون طفل يتمتع بصحة جيدة في 37 أسبوعًا بصحة جيدة ويعود إلى المنزل في 41 أسبوعًا”.
وقال إن تسليط الضوء على إحدى المشكلات التي تسبب تقارير مثل هذه الحوادث ، قال إن حقيقة أن المراكز الثلاثية تتعامل مع الأطفال المصابين بأمراض خطيرة تعني أن لا أحد يعالج مشكلة كيف انتهى بهم المطاف هناك.
ولدت سارة روبسون وريان لوك في إيدا في مستوصف رويال لانكستر في نوفمبر 2019
دعا الدكتور بيل كيركوب CBE ، الذي قاد تحقيقًا إلى وفاة 11 طفلاً في مستشفيات خليج موريكامبي ، إلى مزيد من “الانفتاح والصراحة” بدلاً من الميل إلى عدم الإبلاغ عن الحوادث واللعب حتى عندما مات الأطفال
وقال إنه كان ينتقد بشدة مستشفيات جامعة خليج موريكامبي التي تدير مستشفى لانكستر حيث كان الموظفون غير مستعدين لقبول مسؤولية وفاة إيدا.
لم يجد تقرير من المستشفى نفسه خطأً ضئيلًا في رعاية وعلاج الطفل والموظفين قد رفض قبول تقرير من فرع التحقيق في سلامة الرعاية الصحية – المعروف الآن باسم التحقيق في سلامة الأمومة وحديثي الولادة.
انتقد HSIB الإجراءات وأبرزت الإخفاقات في المستشفى ، لكن الموظفين استمروا في الاعتقاد بأنهم لم يرتكبوا أي خطأ.
قال الدكتور كيركوب: “لقد قبلوا التوصيات لكنهم لم يوافقوا على الأسباب الكامنة وراءهم.
“تقرير HSIB هو التقرير النهائي. إنه ليس مفتوحًا للنزاع مثل التحقيق في الحادث الجوي.
كان ذلك مؤذًا للغاية وغير مفيد للعائلة.
كانت التحقيقات الداخلية للمستشفى ذات جودة رديئة وسطحية ودفاعية للموظفين المشاركين إلى حد حجب التعلم الهام الذي كان ينبغي أن يتم استخلاصه مما حدث.
توفي طفل الوالدين في موريكامب بعد سبعة أيام فقط في مستشفى رويال بريستون
“على الرغم من أن الرغبة في حماية الموظفين يمكن فهمها ، إلا أنه يجب ألا تتبع الأسبقية أبدًا على واجب الثقة تجاه أولئك الذين يتعرضون للأذى أو مسؤوليتها عن فهم السببية ومنع التكرار”.
الدكتور كيركوب هو مؤلف تقرير Kirkup ، وهو تحقيق في UHMBT الذي أنشأه وزير الصحة آنذاك جيريمي هانت في عام 2015 بعد وفاة 11 طفلاً في مستشفى فورنس في Trust.
وردا على سؤاله الدكتور جيمس أديلي كيف شعر أنه سُئل الآن أسئلة حول المستشفى نفسه ، قال: “إنه أمر مخيب للآمال للغاية. هناك أصداء للتحقيق في عام 2015 في رديء الجودة والاستجابة الدفاعية التي من المحتمل أن تعكس ثقافة عميقة جالسة داخل المنظمة.
وأضاف: “معالجة فشل المستشفيات في مراقبة الإخفاقات بشكل صحيح ،” أنا لا أؤيد معاقبة الناس على الأخطاء السريرية. إنها حقيقة ، لكن إن الحرمان من الأشياء التي تسير على ما يرام هي التي تؤدي إلى حرمان العائلات من الحقيقة ويُحرم الجميع فرصة التعلم من الأخطاء.
“قال أحدهم ذات مرة إن معاقبة الموظفين عندما تسوء الأمور هو أكبر عقبة أمام سلامة المرضى وأن رفض بعض الشيء قد أخطأ في إدامة التستر.”
“ما زلنا نرى نفس الأشياء التي تحدث قبل 20 عامًا. هذه حقيقة محزنة للغاية.
