الأم الحزينة لصبي مات تعفن الدم خلال فترة انتظر لمدة ثماني ساعات لمكالمة من NHS قالت إنها “سوف تظل مسكونًا لبقية حياتي”.
توفي سايروس بيري ، 17 عامًا ، في الساعات الأولى من 8 يونيو 2023 بعد أن مرض في منزل عائلته في ستورمينستر مارشال ، دورست ، في اليوم السابق.
مع وجود المراهق الذي يكافح من أجل تناول الطعام ، والشعور بالمرض والصداع ودرجات الحرارة والدوار ، دعت والدته هايلي بيري خدمة NHS 111 في الساعة 10.38 مساءً في 7 يونيو.
أخبر مستشار السيدة بيري أن الطبيب سيتصل به مرة أخرى ولكن بسبب “فشل النظام” لم يتم إجراء أي مكالمة لمدة ثماني ساعات.
عندما اتصلت الطبيب في نهاية المطاف في الساعة 6.13 صباحًا ، دخلت السيدة بيري إلى غرفة نوم سايروس ووجده يضع ميتًا في لحظة “تطاردها” لبقية حياتها.
قالت: “أشعر أنني خذلنا NHS 111. قلت بوضوح إنه كان على ما يرام للغاية بالنسبة لي لأخذه إلى المستشفى ، ولكن لم يتم تقديم رعاية طبية.
هذا سوف يطاردني لبقية حياتي. أضع ثقتي وإيمانها في نظام فشل بشدة في مساعدة سايروس.
كان التأثير على عائلتي ضخمًا. لا أستطيع النوم في الليل معتقدين أن أحد أطفالي قد يكون مريضًا في الليل ويموت.
قالت والدة سايروس ، هايلي بيري (في الصورة) إنها ستنظر إلى “مسكون” لبقية حياتها بعد وفاة ابنها
توفي سايروس بيري (في الصورة) في الساعات الأولى من 8 يونيو 2023 بعد أن مرض في منزل عائلته في ستورمينستر مارشال ، دورست ، اليوم السابق
“أحب أن لا يزال سايروس هنا ، كان ممتعًا للغاية للوصول إلى الجوار وفقده كل شخص يتركه في حياته.
“نحن نكافح ولكن علينا أن نحاول وضعها وراءنا مع العلم أن الأمور ستكون أفضل للآخرين في المستقبل.”
كشف فحص ما بعد الوفاة أن سايروس قد توفي من تعفن الدم والمجموعة A Strep.
أعادت هيئة المحلفين في تحقيقه حكمًا بأنه توفي لأسباب طبيعية ، لكنه ذكر أن “فرص متعددة قد فاتتها” والتي تعني أن Cyrus لم يمنح فرصة العلاج التي كان يمكن أن ينقذه.
خلال محادثة والدته مع معالج مكالمة في ليلة 7 يونيو ، تم طرح العديد من الأسئلة ونصحت بنقل سايروس إلى المستشفى خلال ساعة.
عندما أوضحت أنه كان مريضًا جدًا بالنسبة لها للوصول إليه ، قالوا إن شخصًا ما من الفريق السريري سيتصل به في غضون 20 دقيقة.
ذهب سايروس إلى الفراش ووضعت والدته الغطاء عليه ووضع دلو مريض بجوار السرير.
لم تر السيدة بيري ذلك حتى صباح اليوم التالي ، لكن سايروس كانت تراسلها في الساعة 3:30 صباحًا قائلة إنه كان يشعر أسوأ.
أخبر البروفيسور ريتشارد ليون ، وهو مستشار في طب الطوارئ ، هيئة المحلفين أن أعراض أم سايروس الموصوفة في مكالمة 111 كانت متسقة مع التسمم – المرض ، والإسهال ، والدوخة ، وضيق التنفس وزيادة معدل ضربات القلب.
كشف فحص ما بعد الوفاة أن سايروس قد مات من تعفن الدم والجماعة أ
وقال البروفيسور ليون إن نتيجة المسارات كانت مناسبة ، لكن سايروس لم يمنح فرصة العلاج الطبي الذي يحتاجه “.
لو تم إرسال سيارة إسعاف ، لكان قد حصل على علاج الأكسجين وإنعاش السوائل من قبل المسعفين ثم المضادات الحيوية عن طريق الوريد في المستشفى.
واصل البروفيسور ليون ، بحجة أن نسبة مئوية كبيرة من مرضى الإنتان لا يزالون يموتون حتى مع العلاج ولم يستطع أن يقول ما إذا كان سايروس قد نجا لو تم إعطاء العلاج على الفور ، ولكن كان ذلك ممكنًا.
وقال إن الافتقار إلى التدخل المبكر كان “مهمًا” في وفاة سايروس.
نظرت طبيبة عديمي الخبرة التي كانت في نوبتها الرابعة إلى قضية سايروس لفترة وجيزة للغاية “، سمعت تحقيقًا ، بعد ساعتين ، لكن شعرت أنها” معقدة للغاية “لتجربتها.
تم نصح Gwen Payne بالاتفاق فقط على دعوة حالات العودة المناسبة لمستوى خبرتها.
لم تلاحظ مدى تأخر المكالمة ولم تخطر مشرفها ، بترا براون ، بأنها كانت معقدة للغاية بالنسبة لها.
كانت مهمة السيدة براون هي مراجعة قائمة المكالمات ، مع تسليط الضوء على ظهور المكالمات المتأخرة باللون الأحمر ، لكنها لم تصل إلى حالة Cyrus.
في جلسة استماع هذا الأسبوع في بورنموث ، قالت السيدة براون إنه لا يوجد نظام قوي في ذلك الوقت.
نفذت NHS Dorset Healthcare تحقيقها الخاص بعد الوفاة ووجدت عددًا من أوجه القصور في النظام.
الآن ، إذا حصل شخص ما على نتيجة المستشفى في غضون ساعة ويقول إنه لا يمكنهم الحصول عليها إلى هناك ، يتم توجيههم للاتصال 999 بدلاً من انتظار مكالمة مرة أخرى.
خضع الموظفون أيضًا إلى مزيد من التدريب على المكالمات المعقدة والإنتان وتحديد طفل مريض.
قال قاضي الحاكم التابع لـ Dorset Brendan Allen إنه شعر في ضوء ذلك ، لم يكن بحاجة إلى تقديم تقرير عن الوفيات المستقبلية.
قال Dawn Dawson ، كبير مسؤولي التمريض في Dorset Healthcare: ‘كانت وفاة سايروس في مثل هذه العصر في سن مبكرة خسارة هائلة ومأساوية ، وتذهب تعازينا القلبية إلى عائلته وأصدقائه.
في حين أن خدمة 111 لدينا لديها مستويات وأنظمة التوظيف المناسبة ، فإننا نقبل أن هناك فرصًا ضائعة للرد كما كان ينبغي لنا القيام بها.
بعد إجراء تحقيق داخلي شامل ، قمنا بالفعل بإجراء عدد من التغييرات على عمليات الخدمة 111. لقد غيرنا وتعزيز الترتيبات لظهور المكالمات السريرية لضمان إعطاء الأولوية للمكالمات بشكل فعال من خلال الحاجة السريرية والإلحاح.
عند الاقتضاء ، نوجه الآن الأشخاص على الفور للاتصال 999 إذا كانوا على ما يرام للغاية للسفر إلى قسم الطوارئ.
“قامت الخدمة أيضًا بمراجعة وتعزيز التدريب المتعلق بالمكالمات المعقدة والإنتان ، وتم تجنيدها في عدد من الأدوار السريرية الجديدة لتوفير مرونة إضافية.
“لقد تم إجراء قدر كبير من العمل والتعلم لتقليل المخاطر التي يحتاجها الأشخاص الذين يحتاجون إلى مساعدة عاجلة ، ولدينا ضمانات صحيحة للتأكد من تقديم أفضل رعاية ودعم ممكنين للمرضى.”
قالت السيدة بيري: “أرحب بالتغييرات التي تم إجراؤها وعملهم لزيادة الوعي بالاعتراف بالإنتان. هذا يعني الكثير للعائلة إذا كان من الممكن تعلم الدروس الإيجابية ، لذا لا يتعين على أي عائلة أخرى أن تمر بالخسارة المأساوية التي لدينا.
