وجدت سلسلة من الإخفاقات من قبل موظفي المستشفى “غير كفؤة بالكامل” وفاة طفلة حديثي الولادة.
تم التعرف على ثمانية أوجه قصور منفصلة من قبل قاضي التحقيق الجنائي بسبب وفاة قفل إيدا – حيث هاجم علاج “قاسي وغير إنساني” لعائلة الرضيع.
قام المحقق جيمس أديلي بإهمال بعد تسجيل حكم سردي وقال: “إن وفاة إيدا والتحقيق اللاحق هي لائحة اتهام ملعقة لنظام غير فعال وخلفي وقاسي فشل في كل فرصة في كل فرصة.”
ولدت إيدا لوك في مستشفى رويال لانكستر في 15 نوفمبر 2019 لكنه توفي بعد فشل القابلات في ذلك تتفاعل على نبضات قلبها المتساقطة بينما كانت الأم سارة روبنسون في بركة الولادة.
عانى الطفل المولود الجديد من تلف في الدماغ نقص الأكسجين الناجم عن جوع الأكسجين خلال ولادتها الصعبة ومحاولات “غير كفء تمامًا” لإنعاش القابلات.
سمعت تحقيق لمدة 19 يومًا في بريستون أن إيدا من موريكامب ، لانكشاير ، توفي بعد أسبوع من ولادتها ، بعد نقلها إلى مستشفى رويال بريستون.
استمعت السيدة روبنسون ، 42 عامًا ، وأبي إيدا ريان لوك باهتمام ، حيث أدرج السيد أديلي أوجه القصور في رعاية ابنتهما:
- الفشل في تقديم العمالة المستحثة والتي كانت ستؤدي إلى إدارة التوليد والمراقبة المستمرة.
- الفشل في ملاحظة تقرير السيدة روبنسون عن انخفاض حركات الجنين والتي كان ينبغي أن تؤدي إلى مراقبة مستمرة.
- الفشل في ملاحظة خط أساس قلب الجنين الصاعد.
- الفشل في توفير زيادة ملاحظات معدل ضربات القلب الجنين عندما أبلغت السيدة روبنسون عن الرغبة في الدفع.
- الفشل في إعادة تقييم السيدة روبنسون قبل السماح لها بالدخول إلى حمام السباحة.
- الفشل في الإشارة إلى أن معدل ضربات القلب الجنين البالغ 100 نبضة في الدقيقة كان حالة طوارئ التوليد تتطلب دعوة تصادم لكل من مسجلين التوليد والأطفال لتأثير التسليم.
- فقدان الوعي الظرفي والفشل في اتخاذ إجراءات سريعة بشكل مناسب للتأثير على تسليم IDA.
- الفشل في توفير الإنعاش الفعال للثلاث دقائق من الحياة.
سمع تحقيق لمدة 19 يومًا في بريستون أن إيدا من موريكامب ، لانكشاير ، فشل من قبل موظفي مستشفى “غير كفء بالكامل”
ولدت سارة روبسون (في الصورة) وطفل رايان لوك في إيدا في 15 نوفمبر 2019 لكنها توفيت بعد أسبوع من ولادتها
وُلدت إيدا في مستوصف رويال لانكستر ولكن تم نقلها إلى مستشفى رويال بريستون
قال السيد أديلي إن الطفل إيدا كان يمكن أن ينجو لو ولدت “ست دقائق ونصف قليلة” ، قبل أن تحدث الإخفاقات.
لقد أدى إلى إرسال مزيد من الوفيات إلى إرساله إلى وزير الخارجية للصحة بعد تحليل شاق لمعالجة المستشفى مع ولادة إيدا.
قال السيد لوك ، وهو مدرس ، كيف جاء الاستنتاج بعد معركة قريبة من ست سنوات من أجل الحقيقة التي “غيرتني كشخص”.
قال: “إنه اختبار كبير للتحمل أنه لا ينبغي لأي أحد الوالدين تحمل … إنها معركة من أجل العدالة ، في عيني.
“لا يمكن للكلمات حقًا أن تعبر عن مدى مفجع فقدان إيدا وليس هناك لحظة واحدة عندما لا نفكر فيها وما قد تكون قد أصبحت.
لقد وجد الطبيب الشرعي أن هناك مجموعة من الإخفاقات الرثوية التي أدت إلى وفاة طفلتنا الجميلة.
استمع والد إيدا ريان لوك (في الصورة) باهتمام حيث قام السيد أديلي بإدراج أوجه القصور في رعاية ابنتهما
‘كانت هناك إخفاقات منهجية في الثقة. لماذا كان علينا أن نتحمل هذا؟ كأسرة ، أردنا فقط إجابات حول ما حدث لإيدا.
وأضاف: “ما زلنا لا نعرف لماذا لم تكن الثقة مفتوحة ، لماذا لم تكن صريحة. نأمل أن تكون إيدا رقم مستشفى ولكن سيتم استخدام اسمها لتنفيذ التغيير ومساعدة الآباء على فهم ما حدث لطفلهم.
تم انتقاد المستشفيات الجامعية في Morecambe Bay Trust ، التي تدير Royal Lancaster ، في تقرير شاق في عام 2015 بسبب “فشل كبير في كل مستوى في خدمات الأمومة والخلفية الجديدة” بعد وفاة 11 طفلاً وأم واحدة.
في عام 2020 ، حدد تقرير صادر عن فرع التحقيق في سلامة الرعاية الصحية المستقلة العديد من الإخفاقات في رعاية IDA التي ساهمت في وفاتها.
قال السيد أديلي إنه كان هناك “فشل فادح في توفير الرعاية الطبية الأساسية لشخص في وضع تابع” خلال ولادة إيدا.
قال الطبيب الشرعي: ‘كانت إيدا طفلة طبيعية كانت وفاتها بسبب نقص الأكسجين أثناء تسليمها ذلك حدث بسبب الفشل الجسيم للقابلات الثلاث التي تحضرها لتوفير الرعاية الطبية الأساسية لتسليم إيدا بشكل عاجل عندما كان من الواضح أنها كانت في محنة.
قال الطبيب الشرعي جيمس أديلي إن الطفل إيدا كان يمكن أن ينجو لو ولدت “ستة ونصف دقيقة” ، قبل الإخفاقات التي تحدث
“أجد أن النهج المتنوع للقابلات إلى معدل ضربات القلب الجنين المنخفض من 100 نقطة في الدقيقة ، والذي كان موجودًا لفترة غير مؤكدة وكان مستدامًا على مدار دقيقتين من الاستماع ، كان فشلًا في تقدير حالة الطوارئ المتطورة بسرعة ، وستكون كافية لتشكيل فشل فادح في وفاة Ida.” “
قال الطبيب الشرعي إن إيدا توفي بسبب تلف في الدماغ الناقص الناجم عن محاولات “غير فعالة تمامًا” للإنعاش في الدقائق الثلاث الأولى من حياتها.
في ختامه السردية ، انتقد السيد أديلي الثقة باعتبارها “غير إنسانية” لفشلها في الرد على خطاب من والدا إيدا يطلبون شرحًا لكيفية وفاة ابنتهما.
وقال إن الثقة أظهرت “عدم التعاطف والصدق” واعتمدت “موقفًا دفاعيًا” وسط ثقافة “مستوطنة”.
وأضاف السيد لوك: “إن الإجابات اليوم لن تعيد ابنتنا ، ولكن نأمل أن تمنع عائلة أخرى من خلال ما مررت به عائلتنا.
عانى الطفل المولود الجديد من تلف في الدماغ نقص الأكسجين الناجم عن جوع الأكسجين خلال ولادتها الصعبة
“لا ينبغي أن يكون هذا اختبارًا للتحمل للوالدين الثكلى والمحيرون للتعرف على ما حدث لطفلهم. نأمل اليوم أن نبدأ الشفاء ويمكننا أن نحزن بشكل مختلف.
وقالت Tabetha Darmon ، كبير موظفي التمريض ، مستشفيات جامعة Morecambe Bay NHS ،: “إن فقدان طفل مأساوي وينتقل تعازينا القلبية إلى والدي وإيدا وأحبائهم. نحن آسفون حقًا على الضيق الذي تسببناه.
“نحن نقبل أننا فشلنا في إيدا وعائلتها ، وإذا قمنا ببعض الأشياء بشكل مختلف وأسرع ، فستظل إيدا هنا اليوم.
“نتخذ الاستنتاجات من قاضي التحقيق الجنائي على محمل الجد وقمنا بإجراء عدد من التحسينات التي تم تحديدها أثناء التحقيق. نحن نراجع بعناية التعلم المحدد لضمان بذلنا كل ما في وسعنا لمنع حدوث ذلك إلى عائلة أخرى.
