لقد انفجر قاضي التحقيق الجنائي NHS الثقة في “ثقافة الدفاع” بعد وفاة طفلة بسبب “الإخفاقات الجسيمة” في “الرعاية الطبية الأساسية”.
انتقد جيمس أديلي مستشفيات جامعة موريكامبي باي إن هـ. لفشلها في تعلم الدروس من تقرير رئيسي إلى خدمات الأمومة التي اعترفت بأنها “إخفاقات خطيرة للرعاية السريرية” منذ حوالي عشر سنوات.
انتقد الثقة بعد التحقيق في إيدا لوك ، الطفل الذي توفي بعد أسبوع من الولادة نتيجة لإصابة خطيرة في الدماغ الناجمة عن رعاية سوء الرعاية على أيدي القابلات.
أشار السيد أديلي إلى “فرص ضائعة متعددة” لـ “الرعاية المحسنة” خلال ولادة الطفل بما في ذلك الإنعاش “غير الفعال” و “غير كفء”.
ومما زاد الطين بلة ، أشار قاضي التحقيق الجنائي في لانكشاير وبلاكبيرن مع داروين إلى أوجه تشابه مع الانتقادات التي أشارت إلى الثقة بعد عقد من الزمن بعد سماع أدلة على “الثقافة العميقة والمستوطنة للدفاع فيما يتعلق بحوادث الأمومة”.
واصل انتقاد نهج الثقة في هذا التحقيق باعتباره “عدم وجود الشفافية والانفتاح” وفشل في تقديم المعلومات ذات الصلة.
علاوة على ذلك ، وصف جميع تحقيقاته في وفاة الطفل بأنه “غير ماهر” و “سطحي”.
خلال التحقيق الذي استمر 19 يومًا ، قال السيد أديلي: “وفاة إيدا والتحقيق اللاحق هي لائحة اتهام غير فعالة لنظام غير فعال وخلفي وقاسي فشل في كل فرصة في كل فرصة.”
ولدت إيدا لوك في جناح العمل الملكي لانكستر للمستوصفات في 9 نوفمبر 2019 ، لكنها توفيت بعد أسبوع من ولادتها
حدث هذا نتيجة لفشل القابلات في الرد على نبضات قلبها المتساقطة بينما كانت الأم سارة روبنسون في بركة الولادة
ولدت إيدا لوك في جناح العمل الملكي في لانكستر للمستوصفات في 9 نوفمبر 2019 ، لكنها توفيت بعد أسبوع من ولادتها ، بعد نقلها إلى مستشفى رويال بريستون.
حدث هذا نتيجة لفشل القابلات في الرد على نبضات القلب المتساقطة بينما كانت الأم سارة روبنسون في بركة الولادة ، سمعت تحقيقًا.
عانى الطفل المولود الجديد من تلف في الدماغ نقص الأكسجين الناجم عن جوع الأكسجين خلال ولادتها الصعبة ومحاولات “غير كفء تمامًا” لإنعاش القابلات.
أصدر السيد أديلي الآن تقريراً للموت في المستقبل إلى كل من وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية والثقة التي أبرز فيها العديد من المخاوف.
وشمل ذلك انتقادات للثقة لتنفيذ “التحقيقات غير الكافية” و “عدم وجود الشفافية والانفتاح”.
يتم تشغيل المستشفى من قبل مستشفيات جامعة Morecambe Bay NHS Trust ، التي تم التحقيق فيها في عام 2015 بعد وفاة أحد عشر طفلاً وتوفي أم.
أشار السيد أديلي إلى وجود “فرص ضائعة متعددة” لتعزيز الرعاية خلال عمل السيدة روبنسون.
وشمل ذلك الفشل في التصرف على العلامات السريرية التي جعلت من “غير مستحسن” للسيدة روبنسون دخول تجمع الولادة ، وكذلك “الفشل في التصرف على تباطؤ كبير في قلب الطفل”.
واصل انقضت المستشفى لفشلها في استدعاء مساعدة التوليد في الوقت المناسب وقال إن القابلات أصبحت “تركز المهمة” على الحصول على معدل ضربات القلب الجنينية واستخلاص الطمأنينة من قراءات معدل ضربات القلب غير الموثوقة ، مما أدى إلى “تأخير يمكن تجنبه”.
قفل الطفل إيدا مع الأب ريان لوك ، الأم سارة روبنسون وشقيقها إيثان
Baby Ida Lock ، الذي ولد في جناح العمل Royal Lancaster Infirmary في 9 نوفمبر 2019 مع الأب Ryan Lock
بينما قال المحقق إن الولادة التوليدية لـ IDA كانت ذات جودة عالية ، قال إن “التأخير” في إشراك الطبيب يعني أن إيدا قد ولدت شاحبة في اللون مع انخفاض معدل ضربات القلب وتلف الدماغ الناجم عن انخفاض في الأكسجين.
تم إنعاش إيدا لمدة ثلاث دقائق ونصف بعد ولادتها ، لكن الطبيب الشرعي قال إن هذا “غير فعال تمامًا”.
سمع التحقيق أن مسجل طب الأطفال تولى وأداء إنعاش ذي جودة أعلى لكنه توفي بعد أسبوع.
وقال السيد أديلي: “كانت إيدا طفلة طبيعية كانت وفاتها بسبب نقص الأكسجين أثناء تسليمها الذي حدث بسبب الفشل الجسيم للقابلات الثلاث التي تحضرها لتوفير الرعاية الطبية الأساسية لتوصيل إيدا بشكل عاجل عندما كان من الواضح أنها كانت في محنة.
‘[Her death was] ساهمت في فشل القابلة الرائدة في القابلة غير كفء تمامًا في توفير إنعاش حديثي الولادة الأساسي لـ IDA خلال أول 3 دقائق من حياتها التي ساهمت في تلف الدماغ الذي توفيت منه إيدا والتي توفيت منها.
انتقد السيد أديلي الثقة في إجراء “التحقيقات غير الكافية” ، والحفاظ على “عدم وجود شفافية وانفتاح” ، و “فشل في الرد على خطاب شكوى مفصل”.
وأشار إلى “أوجه التشابه المهمة” مع الانتقادات التي أجريت في التحقيق المستقل لعام 2015 ، والمعروفة باسم تقرير كيركوب.
وجدت المراجعة في نهاية المطاف أن هناك “إخفاقات خطيرة للرعاية السريرية” في وحدة الأمومة لما أصبح مستشفيات الجامعة في مؤسسة Morecambe Bay NHS.
بينما قال الطبيب الشرعي إن الولادة التوليدية لـ IDA كانت ذات جودة عالية ، قال إن “التأخير” في إشراك الطبيب يعني أن إيدا قد ولد شاحبًا مع انخفاض معدل ضربات القلب وتلف الدماغ الناجم عن انخفاض في الأكسجين
وُلدت إيدا في مستوصف رويال لانكستر ولكن تم نقلها إلى مستشفى رويال بريستون
ووجدت أن “الضرر الذي يمكن تجنبه” كان سببًا للأمهات والأطفال ، بما في ذلك “الوفيات المأساوية وغير الضرورية” ، تليها “نمط من الفشل في التعرف على طبيعة وشدة المشكلة”.
في الوقاية من تقرير الوفيات المستقبلية التي تم إرسالها إلى وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية ومستشفيات الجامعة في مؤسسة Morecambe Bay NHS ، حدد السيد Adeley العديد من “الأمور المثيرة للقلق”.
وقال إنه أخبر أيضًا كيف أظهر التحقيق في وفاة إيدا عناصر “الفشل في تحديد قضايا الرعاية المهمة والإيجاز والدفاع”.
قال السيد أديلي: “أنا قلق من عدم وجود ثقافة للصراحة في مستشفيات الجامعة في مؤسسة Morecambe Bay NHS Foundation (Trust) وتأثير ذلك على السلامة والتعلم وتنفيذ التغييرات المطلوبة لمنع الوفاة.
‘الثقة بعد عشر سنوات [from the Kirkup Report] وما زالت القضايا والمواضيع التي تم تحديدها في عام 2015 كانت في القضية في عام 2019 ولا تزال موجودة في الثقة كما حددها تحقيق IDA.
“كان نهج الثقة في التحقيق هو عدم وجود شفافية وانفتاح ، والفشل في توفير المعلومات ذات الصلة والفشل في التماهي مع الصراحة عمليات الحوكمة السريرية المعيبة التي عملت في الثقة من عام 2019 إلى يومنا هذا.”
أثار الطبيب الشرعي مخاوف بشأن “موثوقية بيانات الصندوق” بعد سماع أدلة على كيفية فشل المنظمة في الإبلاغ عن وفاة IDA إلى مكتب الطبيب الشرعي ، من بين إخفاقات مماثلة أخرى.
تم إنعاش إيدا لمدة ثلاث دقائق ونصف بعد ولادتها ، لكن الطبيب الشرعي قال إن هذا “غير فعال تمامًا”. في الصورة: قفل طفل إيدا مع الأخ إيثان
قال السيد أديلي: “كانت إيدا طفلة طبيعية كانت وفاتها بسبب نقص الأكسجين أثناء تسليمها الذي حدث بسبب الفشل الجسيم للقابلات الثلاث التي تحضرها لتوفير الرعاية الطبية الأساسية لتقديم إيدا بشكل عاجل عندما كان من الواضح أنها كانت في محنة”. في الصورة: طفل إيدا قفل مع الأب رايان لوك الأخ إيثان
وانتقد “العملية الناقصة” وقال إن المستشفى لديه “ترتيبات الحوكمة السريرية الفوضوية والمواقف الدفاعية وعدم التنازل الذاتي غير المناسب”.
تابع السيد أديلي: ‘كانت جميع التحقيقات التي أجراها الصندوق حتى الآن فيما يتعلق بوفاة إيدا غير مهرة ، سطحية ، وجيزة ، فشلت في تحديد القضايا وتركت الأسرة بدون إجابات وكانت جميعها ميزات حددها تقرير كيركوب 2015.
“في ضوء الثقافة المستمرة على الثقة ، فإن هذا يسبب قلقًا كبيرًا من عدم النظر في قضايا السلامة والحماية بشكل صحيح ، وتشارك بشفافية ثم معالجتها رسميًا فيما يتعلق بوفاة الطفل والإصابة الخطيرة من قبل الثقة. ‘
وقال المحقق إن القابلة التي تدعم عائلة إيدا لم تنفذها التدريب الإلزامي المطلوب.
وقال إن عدم الانتهاء من هذا التدريب كان “لا يزال مشكلة” في الثقة في عام 2025.
“إنه يهمني أن الثقة ليس لديها أنظمة قوية معمول بها لضمان أن أي قابلة لم تكمل تدريبها الإلزامي يخضع لاتخاذ إجراءات فورية لضمان اكتمال جميع التدريب الإلزامي وهو في التاريخ”.
كما تم توجيه التقرير إلى NHS England و NHS Lancashire و South Cumbria Integrated Care Board.
وقالت Tabetha Darmon ، كبير موظفي التمريض ، مستشفيات جامعة Morecambe Bay NHS ،: “إن فقدان طفل مأساوي وينتقل تعازينا القلبية إلى والدي وإيدا وأحبائهم.
نحن آسفون حقًا على الضيق الذي تسببناه. “نحن نقبل أننا فشلنا في إيدا وعائلتها ، وإذا قمنا ببعض الأشياء بشكل مختلف وأسرع ، فستظل إيدا هنا اليوم.
“نقر أيضًا بالضيق الإضافي الذي تسبب فيه والدي وعائلته في IDA نتيجة للطريقة التي أجريت بها التحقيقات في وفاة IDA منذ عام 2019. لذلك ، نحن آسفون حقًا.
“نتخذ الاستنتاجات من قاضي التحقيق الجنائي على محمل الجد وقمنا بإجراء عدد من التحسينات التي تم تحديدها أثناء التحقيق.
نحن نراجع بعناية التعلم المحدد للتأكد من أننا بذلنا كل ما في وسعنا لمنع حدوث ذلك إلى عائلة أخرى.
لا يزال هناك الكثير من العمل الذي يتعين القيام به ، ولا تزال فرقنا ملتزمة بتحسين خدمات الأمومة باستمرار للنساء والأسر عبر خليج موريكامبي.
“لا نعرف أن أيا من هذا لا يمكن أن يسلب عائلة آيدا ، وسوف يشعر أحبابهم.
“نحن نعلم أننا بحاجة إلى القيام بعمل أفضل ، ولن نترك أي حجر دون أن نتعلم من الطرق التي فشلنا بها وتحسين الرعاية التي نقدمها في المستقبل.”
